重视偏头痛的诊断标准和流程,高确诊率

 头痛是临床最常见的症状之一,每年有>1万人因头痛而就诊,各种头痛病因多达几百种,所以正确诊断头痛的原因并非易事。其中偏头痛是最常见 的头痛类型,尽管其患病率很高,但正确诊断率并不高,在美国,偏头痛的确诊率<75%,有些研究显示甚至<4%。 加强偏头痛的诊断标准及流程的规范应用,对高确诊率具有重作用。 偏头痛诊断的基础是了解病史 对偏头痛的诊断,如同对其他头晕、发热、无力等常见症状的诊断,对现病史的仔细了解是正确诊断的前。因为诸如偏头痛等疾患,目前并没有任何 能确诊的客观指标,诊断的核心仍然是临床表现的特征。不了解临床表现特点,只做大量无关的检查,基本不能帮助明确诊断,相反却是导致大量错误诊断和诊断延 误的原因。 偏头痛重的临床特点 ①头痛的部位偏头痛多为单侧性,以眶、额、颞部为多,而紧张型头痛多为双侧性,多累及双侧前额和后枕;②头痛的性质偏头痛多为搏动样痛、钻痛、炸裂样 痛等,紧张型头痛多为胀痛或牵拉样痛,神经痛则为短暂放射性闪痛、刺痛或电击样痛;③严重程度偏头痛多为中一重度头痛,紧张型头痛则为轻-中度头痛;④ 症状持续时间成人偏头痛多为4~72小时,紧张型头痛为3分钟~7天,神经科则多持续数秒;⑤伴随症状偏头痛基本伴随有恶心、呕吐、畏光、畏声、不 愿活动(说话、行走、登梯等简单日常活动可以加重头痛),而紧张型头痛等其他头痛几乎不伴随上述症状;⑥偏头痛因为头痛和伴随症状严重,常常导致患者的工 作、学习及日常工作受累,即旷工、旷学、不能完成家务等,而其他头痛较少有如此大的影响;⑦同时,还必须了解首次头痛发病年龄、头痛发作频率、诱发因素 (如紧张、劳累、睡眠紊乱、饮酒、月经来潮等常常是偏头痛的发作诱因)等信息。 病史的采集还应包括家族史、个人既往史,特别应询问特殊用药史。如果患者无法主动细致描述头痛症状,医生应予以适当的引导,必时使用问卷或让患者记录头痛日记以获得准确的病史。 基本的体格检查和神经系统检查是必须的,除血压等生命体征外,应着重检查面、颈部和神经系统。头面部查看有无皮疹,有无颅周、颈部、鼻窦压痛以及颞颌关节异常。 神经系统应通过意识、语言、脑神经、运动、感觉、反射和共济等检查,明确有无神经系统局灶体征,特别注意有无脑膜刺激征及眼底视盘水肿。 偏头痛的诊断,应注意排除继发性头痛 24年,国际头痛协会(IHS)推出了第二版“头痛疾患的国际分类”(ICHD-Ⅱ),将头痛分为原发性头痛、继发性头痛、脑神经痛、中 枢和原发性颜面痛及其他头痛4大类。>9%的患者为原发性头痛,每一种原发性头痛都是一个独立的疾病,它们不同于继发性头痛,不是一个疾病的症状 之一,不存在器质性病变,也无法借助特定的辅助检查。所以详细询问病史及进行体格检查是十分重的,这个过程就是警惕“预警信号”,发现潜在的头痛病 因,排除继发性头痛以免草率诊断,耽误病情。
诊断原发性头痛的条件 偏头痛和紧张型头痛等被ICHD-Ⅱ归为原发性头痛。诊断原发性头痛应满足下列条件①病史和体检不示有任何可以引起继发性头痛的疾病存在;②虽然示 有患某种疾病的可能,但进一步检查排除了此可能;③虽然患有此疾病,但头痛的首次发作与该病在时间上没有密切的关系。
示继发性头痛的“预警信号” 若在病史询问和体检中发现异常,结合辅助检查,找到病患,并且此病患与头痛的发生有密切关系,即头痛症状与可引起头痛的疾病存在因果证据,应考虑为继发性 头痛,大部分继发性头痛在导致头痛的疾患缓解后(通过治疗或自发缓解),在一段特定的时期内头痛大大缓解或消失。临床上,若通过病史采集和体检,发现下列 “预警信号”,应警惕继发性头痛的可能①>5岁新发的头痛;②较以往头痛频率和程度增加,最剧烈的头痛;③突然发生的、迅速达到高峰的剧烈头 痛;④之前有头部创伤史;⑤伴有发热等系统病变征象;⑥恶性肿瘤患者、免疫受损患者或艾滋病患者出现的新发头痛;⑦有高凝风险者,包括妊娠或产后头痛;⑧ 咳嗽、打喷嚏或锻炼时头痛加重,体位改变时头痛程度或性质改变;⑨伴有视盘水肿、神经系统局灶症状和体征(除典型的视觉、感觉先兆外)或认知障碍。
及时对有“预警信号”者进行相应的检查 对有上述预警信号者,应及时进行相应的辅助检查,包括①血液检查,主用于排除颅内或系统性感染、结缔组织病、内环境紊乱、遗传代谢性疾病等引发的头 痛;②腰椎穿刺用于排除颅内感染、蛛网膜下腔出血、异常颅压导致的头痛;③脑电图用于排除颅内感染、伴发痫性发作的头痛;④CT或MRI等神经影像检查用 于发现导致头痛的颅内器质性病变。
目前,国内外的相关指南均不推荐对没有上述预警信号者常规进行头部影像学检查。因为没有针对性的检查,不仅不能帮助诊断,反而会因发现的大量无关现象而使得诊断困难或混淆,同时显著增加医疗资源的浪费。
偏头痛诊断应符合诊断标准
目前,我国与国际上其他国家相同,都遵循ICHD-2的诊断标准,反对使用其他任何标准。ICHD-2的标准清晰明确,在临床上十分具有可操作性,只掌握其具体内容,偏头痛的诊断并不困难。
按照有无先兆及并发症,ICHD-2将偏头痛分为无先兆偏头痛、有先兆偏头痛、儿童周期性综合征、视网膜性偏头痛、偏头痛并发症等几大类。若患者的临床表现中,仅1条不符合诊断标准,其他均符合,则诊断为很可能的偏头痛。
无先兆偏头痛的诊断标准 偏头痛中最常见类型的是无先兆偏头痛,它是一个临床综合征,特点是头痛并伴有明确特征和相关症状,>6%的偏头痛患者为此类型,其诊断标准如下。
·A 符合下列B~D项特征的至少5次发作。
·B 头痛发作(未经治疗或治疗无效)持续4~72小时。
·C 至少有下列中的2项头痛特征①单侧性;②搏动性;③中或重度疼痛;④日常活动(如走路或爬楼梯)会加重头痛或头痛时避免此类活动。
  ·D 头痛过程中至少伴随下列1项①恶心和(或)呕吐;②畏光和畏声。
·E 不能归因于其他疾病。
有先兆偏头痛的诊断标准 有先兆偏头痛约占总患者数的18%~3%,其特征是以局部神经症状为起始,随后或同时出现头痛,极少部分患者仅有先兆症状而不出现头痛。>1% 的患者兼有无先兆和有先兆偏头痛。有先兆偏头痛共分6种亚型,每一型的诊断都需有>2次的特征性发作并不能归因于其他疾病。先兆及头痛的表现形式 是区分亚型的主依据。
典型先兆的症状为可完全恢复的视觉、感觉及言语功能障碍,无肢体无力表现。如果在先兆期出现肢体无力,须考虑偏瘫性偏头痛,若患者的一、二级 亲属中有类似发作,则诊断为家族性偏瘫性偏头痛,否则为散发性偏瘫性偏头痛。如果先兆表现出起源于脑干和(或)双侧大脑半球同时受累的症状,且不伴有肢体 无力时,需考虑为基底型偏头痛。典型先兆同时或随后1小时内出现的头痛符合偏头痛性头痛特点的,诊断为伴典型先兆的偏头痛性头痛;头痛不符合偏头痛性头痛 特点的,诊断为伴典型先兆的非偏头痛性头痛;典型先兆后未发作头痛,则诊断为典型先兆不伴头痛。
伴典型先兆的偏头痛性头痛、伴典型先兆的非偏头痛性头痛、典型先兆不伴头痛的诊断标准见表1。
偏瘫性偏头痛的诊断标准见表2。
基底型偏头痛的诊断标准如下。
·A 至少2次发作符合标准B~D。
·B 先兆包括以下完全可恢复的症状中至少2条,但是没有活动力弱①构音障碍;②眩晕;③耳鸣;④听力迟钝;⑤复视;⑥同时在双眼颞侧和鼻侧区域的视觉症状;⑦共济失调;⑧意识水平的下降;⑨同时双侧感觉异常。
·C 至少符合以下1项①至少一个先兆症状逐渐发展时间≥5分钟和(或)不同的先兆症状接连出现≥5分钟;②每个症状≥5分钟并且≤6分钟。
·D 在先兆期或先兆症状随后6分钟内出现符合无先兆偏头痛的B~D标准。
·E 不归因于其他疾患。
慢性偏头痛的诊断标准 26年国际头痛分类委员会对慢性偏头痛的诊断标准进行了修改,具体如下。
·A 至少3个月头痛紧张型头痛和(或)偏头痛每月≥15天。
·B 至少有5次发作符合无先兆偏头痛的诊断标准。
·C 至少3个月每月有≥8天头痛符合下列C1和(或)C2项,即符合无先兆偏头痛的疼痛及伴随症状标准。
C1至少符合a~d中的两项a.单侧性;b.搏动性;c.中或重度疼痛;d.日常活动(如走路或爬楼梯)会加重头痛或头痛时避免此类活动。
且符合以下a或b中的至少1项a.恶心和(或)呕吐;b.畏光和畏声。
C2在觉得发生符合以上C1项头痛前使用了曲普坦类或麦角胺类药物,头痛缓解。
·D 没有药物过度使用,且不能归因于其他疾病。
偏头痛的诊断流程
为了使偏头痛患者能够得到正确的诊治,我们需整理出一个诊断思路,抓住重点,有的放矢,在临床上可以参照以下的诊断流程。见图1。
偏头痛应与其他原发性头痛相鉴别
目前,推荐根据患者的头痛病史,只符合各种头痛的诊断标准(见表3),就可以诊断多种类型的头痛,即患者可以存在多种类型的头痛,而非仅诊 断1种(排他性、一元性诊断)。其实,在临床中,可见不少患者同时具有多种头痛,如偏头痛患者可以伴随有紧张型头痛,病程长者,还会有伴随抑郁焦虑障碍的 头痛,或是因过多使用止痛剂导致的药物过度使用性头痛(MOH)。
对于神经科专业医生,偏头痛的诊断应熟记于心,但对于非专科医生或工作量很大时,显然并非易事。在此,可以使用偏头痛筛查问卷进行初步筛选, 目前国际上推荐ID Migraine,一共只有3个问题,只≥2个肯定回答者为阳性,就非常可能是偏头痛(问卷的敏感性为81%,特异性为75%,预期值为93%),特别 值得临床医师常规使用。
ID Migraine的内容具体如下。
·近3个月内是否有1天因头痛导致社会、职业、学习或日常工作受影响?
·头痛时有恶心或胃部不适吗?
·头痛时怕光吗?